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Cure ambulatoriali

La valutazione diagnostica

La valutazione diagnostica viene effettuata in prima visita dal medico e prevede:

  • Storia medica: la storia medica del soggetto obeso deve identificate i fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dell’obesità del paziente (ad esempio la familiarità per obesità), l’andamento del peso nei vari periodi di vita, le complicanze mediche eventualmente presenti e la risposta a eventuali tentativi precedenti di perdita di peso.
  • Esame fisico: l’esame fisico del paziente obeso non differisce da quello abitualmente effettuato con altri pazienti che hanno una diversa patologia. L’esame fisico del paziente obeso è focalizzato a valutare il grado e tipo di obesità e per identificare alcuni problemi medici spesso associati.
  • Misurazione del peso e dell’altezza per il calcolo dell’Indice di Massa Corporea o BMI
  • Misurazione della circonferenza vita per la valutazio­ne della distribuzione del grasso
  • Misurazione della pressione arteriosa.
  • Esame della pelle.
  • Esame della tiroide.
  • Presenza di edema.
  • Esame neurologico.
  • Valutazione di laboratorio e strumentale: sono decisi di volta in volta dal medico a secondo delle problematiche cliniche evidenziate durante la visita.
  • Valutazione psicologica dell’obesità.: all’inizio e alla fine del programma sono somministrati dei test psicologici per valutare la vostra motivazione il vostro comportamento alimentare, la vostra preoccupazione nei confronti del peso e delle forme corporee e se ci sonno problemi psicologici che possono interferire nel programma di perdita di peso.

Terapie disponibili per la cura del sovrappeso e dell’obesità

I risultati ottenuti nel trattamento del sovrappeso e dell’obesità hanno dimostrato che con le procedure terapeutiche in questo momento a disposizione è impossibile per la maggior parte delle persone obese raggiungere e mantenere una condizione di normopeso. Sebbene l’industria della dieta continui a proporre in modo ingannevole cure “miracolose” in grado di far perdere con facilità tutto il peso in eccesso, i numerosi studi controllati che hanno valutato l’efficacia dei vari trattamenti, hanno evidenziato che in media la migliore cura determina una perdita media di peso dall’8 al 15 %. Fortunatamente, numerosi studi hanno osservato che un calo ponderale del 5-10% è in grado di determinare importanti miglioramenti delle condizioni di salute in generale e delle principali complicanze mediche associate all’obesità. Ci sono anche delle buone evidenze che questi miglioramenti siano mantenuti se il peso corporeo non è recuperato. Un calo di peso del 5-10% determina importanti benefici anche a livello psicologico: un consistente miglioramento del tono dell’umore, dell’immagine di sé, dell’autostima e delle relazioni con gli altri. Infine, per quanto riguarda l’aspettativa di vita, uno studio dell’American Cancer Society su donne di età compresa tra 40 e 64 anni ha evidenziato che un dimagrimento intenzionale di 0,5-9 kg determina una riduzione del 20% della mortalità totale.

Tali risultati hanno spinto l’Istituto Nazionale della Salute degli USA nel 1998 ad affermare nelle linee guida sul trattamento del sovrappeso e dell’obesità,:

 

“L’obiettivo iniziale della terapia della perdita di peso corporeo per le persone obese è

un decremento ponderale del 10% […] Il razionale di questo obiettivo iniziale è che anche

una moderata perdita di peso corporeo può significativamente diminuire la severità dei

fattori di rischio associati all’obesità […]

Le linee guida per il trattamento del sovrappeso e dell’obesità validano tre terapie mediche in grado di determinare una perdita di peso corporeo di almeno 10%: (1) la terapia dietetica (2) la terapia comportamentale (3) la terapia cognitivo comportamentale.

La terapia dietetica

E’ l’approccio medico tradizionale al problema del sovrappeso, si basa sul principio che il peso corporeo risponde con una riduzione quando l’energia assunta con cibi e bevande è minore di quella consumata dall’organismo per il funzionamento di base e per il lavoro fisico. La prescrizione dietetica si basa sulle Line guida per una sana alimentazione emanate dall’Istituto Nazionale di Nutrizione (LARN 2000), utilizza la classificazione degli alimenti in sei gruppi e ricorre al sistema di scambio per facilitare la variazione degli schemi dietetici e favorire l’apprendimento del paziente che autogestisce le scelte alimentari quotidiane. La terapia viene condotta da un medico nutrizionista o da uno specialista  in scienza dell’alimentazione, che effettua controlli mensili durante la prima fase dedicata alla riduzione del peso (circa sei mesi), e controlli bimensili durante la seconda fase dedicata al mantenimento del peso (sei mesi).

La terapia comportamentale

Nata negli anni sessanta negli stati uniti si basa sul fatto che l’obesità dipenda anche dalla acquisizione di abitudini di vita non salutari e si pone l’obiettivo di aiutare il paziente a correggere alcuni comportamenti alimentari disfunzionali che favoriscono il mantenimento del sovrappeso.

Lo strumento di base è il diario alimentare e dello stile di vita che aiuta il paziente a divenire consapevole dei comportamenti non salutari e quindi a sviluppare delle abilità per modificarli sostituendoli con modalità più adatte alla riduzione del peso corporeo e al suo mantenimento. La terapia comportamentale è sempre associata alla prescrizione dietetica e dell’incremento della attività fisica.

Il programma è strutturato in sei passi e si può avvalere anche di alcuni manuali di auto-aiuto.

La prima fase del trattamento ha una durata di sei mesi con 12 incontri che hanno lo scopo di aiutare il paziente a perdere peso e ad affrontare gli ostacoli potenziali alla perdita di peso. Le sedute sono effettuate con frequenza bimensile, una con la dietista e una con il medico.

  • Il Passo I (Monitorare e pianificare l’alimentazione, l’attività fisica ed il peso) ha due obiettivi:

1) aiutare il paziente a seguire un’alimentazione sana, moderatamente ipocalorica ed adattata alle necessità energetiche del singolo individuo;

2) aiutare il paziente ad incrementare i livelli di attività fisica in generale, in particolare lo stile di vita attiva,  cioè l’attività fisica casuale che fa parte della vita di tutti i giorni (es. camminare, salire le scale, fare le pulizie).

  • Il Passo II (Affrontare gli ostacoli alla perdita di peso e controllare gli stimoli che portano a mangiare in eccesso): è finalizzato ad identificare ed affrontare le situazioni ad alto rischio imprevedibili che possono interferire con l’adesione del paziente al programma alimentare e di attività fisica. Le tecniche proposte sono generiche quindi utilizzabili in circostanze imprevedibili.
  • Il Passo III ( Affrontare le situazioni ad alto rischio): ha l’obiettivo di migliorare la capacità di controllare l’alimentazione, imparando ad analizzare e ad affrontare le situazioni ad alto rischio prevedibili in cui è più difficile rispettare il piano alimentare. Le tecniche proposte sono specifiche quindi utilizzabili nelle varie situazioni prevedibili.
  • Il Passo IV (Problem Solving): ha l’obiettivo di risolvere i problemi che portano a mangiare in eccesso e a non  fare attività fisica in situazioni ad alto rischio che si ripetono, aumentando la capacità di autocontrollo. La tecnica utilizzata è quella del “problem solving”, con cui vengono analizzate le diverse situazioni che si ripetono.

La seconda fase ha una durata di sei-otto mesi con incontri bimestrali che hanno lo scopo di aiutare il paziente ad evitare il recupero del peso perduto si sviluppa in due passi:

  • Passo V (Imparare ad accettare il proprio peso)
  • Passo VI (Imparare a mantenere il peso perduto)

 

La terapia cognitivo comportamentale

Il programma introduce importanti novità rispetto ai trattamenti abitualmente proposti per la cura del sovrappeso e dell’obesità e, oltre ad utilizzare le più moderne strategie per favorire la perdita di peso corporeo, introduce tecniche innovative derivate dall’analisi del recupero del peso corporeo. Tradizionalmente la terapia dell’obesità ha dato scarsa attenzione ai modi di pensare dei pazienti (processi cognitivi) ponendosi come obiettivo principale la modificazione dei due comportamenti coinvolti nel bilancio energetico: alimentazione e attività fisica.

Il nuovo trattamento prevede le principali tecniche della terapia comportamentale, includendo anche procedure per identificare e discutere i pensieri “ingrassanti” che portano ad abbandonare il tentativo di dimagrimento e a recuperare il peso perduto. Fin dalle prime sedute il paziente è incoraggiato a compilare uno strumento chiamato “diario emotivo” che facilita la comprensione del rapporto tra eventi, pensieri, emozioni e comportamenti e la modificazione dei pensieri “ingrassanti” che portano a mangiare in eccesso o a non seguire uno stile di vita attivo. Particolare attenzione è posta all’identificazione e alla modificazione degli obiettivi irrealistici di peso e alla risoluzione di eventuali problemi (obiettivi primari) che spesso le persone affette da sovrappeso od obesità cercano di risolvere con il dimagrimento, come ad esempio l’immagine corporee negativa, la scarsa sicurezza di sé e i problemi interpersonali.

Il trattamento è applicato da un’équipe composta da un medico, un dietista ed uno psicologo (terapeuti di riferimento) che affrontano i molteplici aspetti del sovrappeso e dell’obesità collaborando fra loro, aderendo tutti al medesimo modello teorico di trattamento.

La distinzione tra perdita di peso corporeo e mantenimento è introdotta fin dal primo incontro. Il trattamento ha due fasi, una di perdita di peso corporeo (Fase Uno), che dura sei mesi e che ha l’obiettivo di raggiungere un dimagramento in grado di ridurre i principali rischi per la salute determinati dal sovrappeso e dall’obesità; una di mantenimento (Fase Due), in cui l’obiettivo è la stabilità ponderale. La fase di mantenimento del peso corporeo deve durare almeno nove mesi (tre mesi con l’aiuto dei terapeuti, sei mesi senza il loro supporto) e in taluni casi può essere seguita da una nuova fase di perdita di peso corporeo di sei mesi, seguita ancora da un nuovo periodo di mantenimento.

Durata, fasi e numero di sedute

Il trattamento ha una durata limitata di 40 settimane (nove mesi) e ha due fasi con obiettivi distinti:

  • Fase Uno: ha lo scopo di raggiungere una perdita di peso corporeo salutare e di affrontare gli ostacoli potenziali al mantenimento del peso corporeo. Ha una durata di 24 settimane.
  • Fase Due: ha lo scopo di aiutare il paziente ad acquisire l’atteggiamento mentale e i comportamenti necessari al mantenimento a lungo termine del peso corporeo. Inizia dalla settimana 24 e finisce alla settimana 40.

Il trattamento prevede 20 sedute precedute da un incontro di valutazione diagnostica in cui è spiegato il trattamento (fase della preparazione). Le sedute sono effettuate con la seguente frequenza:

  • Sedute 0 ‑ 4: una volta la settimana
  • Sedute 5 ‑ 18: una volta ogni due settimane
  • Sedute 19 ‑ 20: una volta ogni quattro settimane.

La Seduta 0 è effettuata con il medico ed ha una durata di circa 45 minuti.

Le Sedute 1 – 20 durano 60 minuti e sono divise in due parti: 30 minuti con il dietista e 30 minuti con lo psicologo. Dopo le Sedute 8 e 18 sono effettuate delle visite di controllo con il medico per valutare l’andamento generale del programma e gestire eventuali complicanze mediche. Nel caso in cui alla Seduta 4 non si sia verificata una diminuzione di peso di almeno 2 kg è prevista un’ulteriore visita medica per valutare se aggiungere una delle strategie di potenziamento della perdita di peso.

Strategie di potenziamento della perdita di peso

I metodi che fino ad ora hanno mostrato la potenzialità di aumentare la perdita di peso sono:

(1) associare la terapia comportamentale alla terapia farmacologica;

(2) usare pasti a porzioni controllate;

(3) Nutrizione Enterale Domiciliare Proteica N.E.D. (per maggiori informazioni visitare la sezione “Dimagrire con il sondino” in Home Page)

  • La terapia comportamentale e la terapia farmacologica sembrano indurre una perdita di peso corporeo attraverso meccanismi differenti, ma potenzialmente complementari. La terapia comportamentale è strutturata principalmente per gestire i fattori comportamentali esterni che influenzano l’assunzione di cibo (diminuzione dell’esposizione ai cibi e degli stimoli a mangiare, aumento delle restrizione dietetica e dei livelli di attività fisica). I farmaci per la perdita di peso sono concepiti per influenzare i fattori biologici – genetici interni che regolano l’assunzione di cibo e/o il dispendio energetico (fame, sazietà, assorbimento dei nutrienti, consumo d’energia). Data la loro potenziale complementarietà nel meccanismo d’azione, la combinazione della terapia comportamentale e della farmacoterapia può, in teoria, produrre risultati migliori rispetto alle singole terapie usate da sole. Tale ipotesi è supportata da uno studio recente in cui è stato osservato che la combinazione della terapia comportamentale associata alla terapia comportamentale produce una maggior perdita di peso rispetto alle singole terapie
  • L’uso dei pasti a porzioni controllate (es: sostituti dei pasti liquidi o in barrette e pasti surgelati) può potenziare la perdita di peso per i seguenti motivi: (1) forniscono porzioni e contenuto calorico fissi; (2) riducono la scelta e il contatto con i cibi problematici (tecnica comportamentale di controllo degli stimoli); (3) sono facili da usare; (4) soddisfano l’appetito (monotonia e specifica sensazione di sazietà); (5) facilitano l’aderenza dietetica. Uno studio recente ha evidenziato che l’aggiunta dei pasti a porzioni controllate è in grado di potenziare la perdita di peso della terapia farmacologica e della terapia comportamentale e riesce a determinare una perdita di peso a un anno di circa il 15-20%.
  • La N.E.D. (per maggiori informazioni visitare la sezione “Dimagrire con il sondino” in Home Page) consiste nelluso di un sondino naso-gastrico per la nutrizione enterale a base di una miscela di amminoacidi essenziali. Tale metodo permette un calo di peso importante in 10 giorni (circa il 10 % del peso iniziale), assicurando al paziente tutti i nutrimenti, senza che venga assunto nessun cibo per bocca) e in assenza di fame.

Effetti sulla perdita di peso della sibutramina da sola, della sibutramina combinata alla  terapia comportamentale e della sibutramina combinata alla terapia comportamentale e ad una dieta a porzioni controllate

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RiabNut

1 anno 6 giorni fa

Come tenere i figli adolescenti lontani da obesità, anoressia e bulimia? Seguendo i cinque consigli forniti dall’American Academy of Pediatrics.

1) Non incoraggiare le diete drastiche perché sono all’origine dei disturbi alimentari. Secondo le ultime stime dell’AAP, infatti, i ragazzi che seguono regimi alimentari restrittivi sono 18 volte più esposti ai rischi, rispetto a chi non li segue, di incappare nell’anoressia.

2) Cercare di pranzare e cenare sempre insieme ai figli. In questo modo, li si abitua a comportamenti alimentari corretti. Che prevedono, tra le altre cose, l’assunzione regolare di porzioni di frutta e verdura.

3) Non insistere con i consigli sul peso perché vengono percepiti negativamente dai ragazzi. Spingendoli a mangiare male per l’ansia, la vergogna o per dispetto.

4) Non scherzare, né offendere sui chili di troppo o sull’eccessiva magrezza. Ed evitare che anche amici e conoscenti lo facciano. Perché, come dimostrato dall’AAP, causa una ferita che spinge all’assunzione di comportamenti alimentari sbagliati anche in età adulta.

5) Promuovere tra i figli l’importanza dello sport e della sana alimentazione senza mettere loro pressioni. È stato dimostrato che in questo modo i teenager sono meno ansiosi, hanno una percezione meno distorta del loro corpo e ne sono più soddisfatti rispetto ai figli di chi insiste con dieta e privazioni.